Tout examen clinique se doit de les rechercher. On ne les rencontre que dans deux situations. La plus fréquente est celle d’une thrombose iliaque interne ou iliaque commune (Figure 37; A). Plus exceptionnelles sont l’agénésie, l’hypoplasie ou encore la compression d’une veine iliaque.
Lors d’une thrombose iliaque aiguë, les voies de suppléance possibles siègent sur trois plans (Figure 37)

• un plan profond (plexus veineux pré-sacré),
• un plan moyen (plexus veineux viscéral),
• un plan superficiel sous-cutané (plexus veineux sus-pubien).

Devant des varices sus-pubiennes, le phlébologue est amené à se poser deux questions : ces varices sont-elles vicariantes, autrement dit la veine iliaque est-elle encore oblitérée ? Mais aussi, où ces veines s’abouchent-elles ?

Les veines sus-pubiennes se jettent soit dans la crosse de la veine saphène interne (Figure 38), soit directement dans la veine fémorale commune (Figure 39), soit enfin dans une veine obturatrice (Figure 37).

Les varices sus-pubiennes constituent un véritable problème thérapeutique lorsqu’elles s’abouchent dans une crosse incontinente. Leur disparition s’obtiendra en traitant chirurgicalement la veine saphène. Néanmoins, supprimer des veines sus-pubiennes équivaut à priver le patient d’une des voies principales de dérivation (Palma naturel) en cas de thrombose. Aussi, compte tenu du risque de récidive thrombotique, leur éradication ne s’envisagera que dans deux cas de figure :

• quand les varices sus-pubiennes sont symptomatiques (prurit, pesanteur, thrombose superficielle) et occasionnent une gêne réelle;
• quand la veine saphène interne est incontinente et qu’elle reçoit des varices sus-pubiennes.

Enfin, avant d’envisager leur cure chirurgicale, on vérifiera à l’aide d’une sonde Doppler de 8 MHz qu’il n’existe ni flux spontané (vicariance), ni flux lors de l’épreuve de compression musculaire du mollet controlatéral.

Pour en savoir plus

Havor G.E., Galloway J.M. Collaterals of the deep venous circulation of the lower limb. Surg Gyn Obst, 1967, 125: 561.

Lea Thomas M., Posniak H.V. Agenesis of the iliac veins. J Cardiovascul Surg, 1984, 25 : 64.

Lea Thomas M., Fletcher E.W., Cockett F.B., Negus D. Venous collaterals in external and common iliac vein obstruction. Clin Radiol, 1967, 18: 403.