Mécanismes

Les récidives vraies doivent être distinguées des varices résiduelles. Deux causes principales de récidives post-chirurgicales à l’aine peuvent être dégagées :

– les causes anatomiques

– les causes hémodynamiques.

• Les causes anatomiques se situent soit à la jonction saphéno-fémorale, soit à distance d’elle.Dans le premier cas, elles peuvent être induites par une malfaçon technique :

  – ligature trop basse de la veine saphène interne à distance de la jonction saphénofémorale, avec persistance d’un moignon de crosse (6),

  – persistance d’une branche antérieure sousfaciale (cause la plus fréquente) (3) ,

  – existence d’une veine saphène accessoire (7)

  – existence d’une veine collatérale s’abouchant directement dans la veine fémorale commune (2)

  Enfin, les récidives ayant une cause anatomique proche de la jonction sont parfois le fait d’une erreur de stratégie : ligature isolée, clip, points de fuite distaux…

  Les causes anatomiques siégeant à distance de la jonction saphéno-fémorale sont essentiellement représentées par l’existence d’une perforante haute (5) ou d’une veine collatérale de la crosse communiquant avec le réseau veineux profond pelvien (4)

  

  • Les causes hémodynamiquessont la conséquence d’une rupture de l’équilibre entre la pression intraveineuse et la résistance pariétale. Ainsi, elles résultent soit d’une insuffisance veineuse profonde ilio-fémorale (thrombose, avalvulation) (1), soit d’une hyperpression associée à une hyperdistensibilité pariétale. Cette dernière situation se rencontre le plus souvent chez la femme enceinte ou chez des individus prédisposés familialement et occupant des postes de travail debout.

  « Néocrosses »

  Les causes anatomiques conduisent parfois à ce que les chirurgiens et les échographistes ont appelé « néocrosse ». Il ne s’agit aucunement d’une néoformation, mais de la dilatation ampullaire secondaire d’une veine laissée en place.

  Typiquement, ces « néocrosses » ont pour origine une veine collatérale antérieure sousfasciale, souvent plaquée à la veine fémorale dans ses derniers centimètres et se terminant dans l’angle saphéno-fémoral. Ainsi dissimulée, elle a pu être laissée en place lors de la première intervention.

  Comme les veines collatérales saphènes dont elles proviennent, elles possèdent une paroi beaucoup moins épaisse, moins riche en fibres musculaires que celle d’une veine saphène. De ce fait, les « néocrosses » apparaissent très ectasiques et tortueuses (Figure 42).

  

  Néovasculogenèse

  Dans ce cas, le chirurgien et l’échographiste observent un réseau de veinules à paroi fine et fragile, en tête de méduse, et qui apparaît noyé dans un tissu fibreux cicatriciel. On parle parfois de « cavernome ».

  Ces petits vaisseaux recanalisent un tronc veineux sous-jacent, source de récidives à distance (Figure 43).

  Cette néovasculogenèse serait induite par des phénomènes hémodynamiques (augmentation de la pression transpariétale) et par des médiateurs biochimiques responsables de la prolifération des cellules endothéliales. Enfin, pour certains auteurs, son apparition serait favorisée par la section chirurgicale du vaisseau.

  

  Pour en savoir plus

  Waligora J., Frileux C. Les réinterventions pour varices essentielles des membres inférieurs. Société des Chirurgiens de Paris, 1972, 62, 2 : 124-32.

  Olivier Cl., Epfelbau R., Dimaria G., Favre M. Les réinterventions pour varices essentielles des membres inférieurs. Presse Med., 1966, 74: 1355-8.

  Rettori R. Les récidives variqueuses post-chirurgicales. Phlébologie, 1986, 39, 1: 89-98.

  Davy A. Les varices récidivées. Expansion scientifique, 1975, Paris.

  Lefebvre-Vilardebo M. Le carrefour anatomique saphénofémoral, source de récidives variqueuses. Phlébologie 89, 1989, i. Libbey Eurotext, 1006-8.