L’un des progrès les plus marquants de la phlébologie est très certainement représenté par l’exploration des veines superficielles par l’échographie associée au Doppler. De plus, les données morphologiques et anatomiques sont obtenues avec une résolution sans cesse ,améliorée. Lassociation au Doppler, qui apprécie la vitesse de déplacement des hématies, établit le sens de circulation du sang veineux et permet ainsi une exploration dynamique (Figure 5).

L’appareillage

L’exploration veineuse superficielle par échographie fait appel à trois types d’appareil.

• L’échographie bidimensionnelle fournit une image de la veine en direct et en temps réel (Figure 6). Elle autorise une étude morphologique : origine des reflux, diamètre des troncs veineux, épaisseur pariétale, présence d’une thrombose (visualisation directe, incompressibilité). Elle doit toujours être associée au Doppler continu.
• L’échographie et le Doppler pulsé, réunis dans une même sonde, permettent le positionnement d’une « ligne de tir » visualisée sur l’écran. Dès lors, un reflux pourra être détecté auditivement dans certaines zones difficiles où les veines sont parfois superposées : varices du creux poplité, veines jumelles internes, collatérales de la crosse de la veine saphène interne.

L’échographie couleur

est également couplée au Doppler pulsé. Dans ce cas, au renseignement auditif vient s’ajouter une information visuelle : le sens de la circulation sanguine, rouge vers les pieds, bleue vers le cceur (Figure 7). Néanmoins, hormis pour l’exploration des insuffisances veineuses profondes, l’échographie Doppler couleur ne semble pas supérieure à l’écho-Doppler pulsé simple.

En plus du type d’appareillage, deux paramètres vont déterminer le choix du matériel la fréquence et le type de la sonde.

Le choix de la fréquence repose sur la profondeur de la veine à explorer. Plus la fréquence est élevée, meilleure est l’image des éléments anatomiques superficiels. Ce choix demeure cependant un compromis entre la résolution latérale, la profondeur de champ et la distance focale. En pratique, on utilise des sondes de 3,5 MHz pour les veines intrapelviennes, 7,5 MHz pour les veines saphènes et intramusculaires, 13 MHz pour le réseau veineux sous= papillaire et, récemment, 20 MHz pour le réseau intradermique.

Deux types de sonde sont proposés : sectoriel ou linéaire. Les sondes linéaires restreignent la taille de l’ombre acoustique portée par rapport aux sondes sectorielles, ce qui n’est pas sans intérêt en pathologie veineuse. Cependant, les sondes sectorielles, plus petites et plus maniables, ont longtemps été préférées aux sondes linéaires jugées trop volumineuses. Récemment, sont apparues des sondes linéaires de petite taille qui améliorent sensiblement l’exploration veineuse superficielle.

Aspect échographique des veines des membres inférieurs

L’exploration ultrasonore permet d’obtenir de nombreux renseignements anatomiques.

• Le diamètre des veines

La fréquence de la sonde détermine la résolution latérale et, par là, le plus petit diamètre objectivable. Les veines des membres inférieurs sont généralement étudiées avec une sonde de 7,5 MHz. Celle-ci permet au mieux de visualiser des veines de 2 millimètres de diamètre (par exemple les collatérales de la crosse saphène interne, mais aussi certaines perforantes). En revanche, une sonde de 20 MHz détectera des veines de 0,3 millimètre de diamètre (veines intradermiques).

Classiquement, le tronc saphène interne mesure de 3 à 5 millimètres de diamètre. Celuici peut s’accroître physiologiquement de 1 à 3 millimètres : hyperthermie, station debout prolongée, hyperpression pelvienne provoquée (Valsalva), grossesse ou période prémenstruelle.

• La perméabilité

En l’absence de thrombus, l’endoveine apparaît comme une structure anéchogène et totalement compressible.

Quand les hématies s’agglutinent en rouleaux, le sang circulant devient échogène. Ce phénomène s’observe aux confluents veineux (par exemple la jonction saphéno-fémorale), à proximité, des valvules mais aussi en cas de stase veineuse ou au cours de la grossesse où l’échographie bidimensionnelle fournit des données hémodynamiques.

• Les valvules

Elles sont visualisées soit directement sous la forme d’un liseré échogène faisant clapet dans la lumière veineuse, soit indirectement, dessinées par l’échogénicité du sang périvalvulaire.

• L’épaisseur de la paroi veineuse

A l’état basal, la paroi se présente comme un fin liseré souple, peu échogène et bien défini en l’absence de flou dynamique. Un épaississement pariétal s’observe sur des veines saphènes prévariqueuses de l’enfant, ou encore vieillies et non variqueuses chez le sujet âgé, mais aussi chez le sportif de haut niveau voire sur des veines « artérialisées » de pontages saphènes.

Dès lors où une corrélation anatomo-échographique sera parfaitement établie, diverses applications pourront être envisagées : appréciation des qualités d’une veine saphène en vue d’un pontage, évaluation des thérapeutiques sur l’épaisseur pariétale, recherche de critères de mise en ceuvre de traitements conservateurs.

• Le repérage des veines perforantes

L’échographie précise exactement l’origine, le trajet et la terminaison des veines perforantes et de leurs éventuelles collatérales sus et sousaponévrotiques. A ce titre, seule l’échographie a permis la visualisation des veines perforantes à trajet intramusculaire ascendant et vertical alors que les varicographies ne les opacifiaient pas. Du repérage précis des veines perforantes, associé à celui des sites de reflux veineux est née la notion de cartographie veineuse superficielle hémodynamique.

Pour en savoir plus

Blanchemaison Ph., Chahine D., Mouren X., Caillard Ph. La cartographie veineuse superficielle par échographie Doppler. In Phlébologie 92, J. Libbey Eurotext, Paris, 1992.
Franceschi C., Franco G., Luizy P., Tanitte M. Précis d’échotomographie vasculaire. Vigot, Paris, 1992.
Laroche JR, Muller G. Atlas d’écho-Doppler pulsé veineux. Laboratoires Servier Ed, Orléans, 1991.