La région crurale est caractérisée par la présence d’une ou plusieurs veines perforantes au sein du canal de Hunter. Dénommées le plus souvent veines perforantes de Dodd, elles mettent en relation le tronc saphène interne ou une de ses collatérales avec la veine fémorale superficielle.

Situé au tiers inférieur de la cuisse, le canal de Hunter (Figure 61 A) est délimité en avant par le muscle vaste interne (M. vastus medialis), en arrière par le tendon du muscle grand adducteur (M. adductor magnus) et en dehors par l’aponévrose du canal de Hunter. Cette aponévrose est perforée, en haut, par le rameau profond du nerf saphène interne accessoire et la veine perforante de Dodd, en bas, par le nerf saphène interne et l’artère grande anastomotique.

Dans le canal lui-même, on retrouve, de la profondeur à la périphérie, le nerf saphène interne et son accessoire, l’artère fémorale superficielle et la veine fémorale superficielle qui décrit un demi-tour de spire autour de l’artère homologue.

A l’échographie, en coupe transversale (Figure 61 B), le tronc saphène interne longe, dans son « ceillet » aponévrotique, le bord postérieur du muscle couturier (M. sartorius). A ce niveau peut être objectivée une veine perforante de Dodd si son diamètre est supérieur à 2 millimètres.

L’origine de cette veine perforante est variable : tronc saphène interne ou accessoire, veine collatérale ou parfois même, un canal collatéral sous-aponévrotique.

Dans le premier cas, elle naît de la face profonde de la saphène interne à l’union du tiers moyen et du tiers inférieur de la cuisse. Longue de 4 à 8 centimètres, elle chemine oblique en haut, en dedans et en avant. Elle est accompagnée par une branche artérielle et un rameau profond et sensitif du nerf saphène interne accessoire. Enfin, elle se termine à la face interne de la veine fémorale superficielle.

Cette veine perforante peut être unique ou multiramifiée en recevant des collatérales indirectes issues du muscle voisin. Parfois, c’est un véritable groupe de veines perforantes (jusqu’à 6) que l’on retrouve dans le canal de Hunter. Une ou deux seulement d’entre elles seront objectivées à l’échographie.

Chez le sujet sain, on n’observe que de faibles variations du diamètre de la crosse saphène interne. Selon la période du cycle menstruel ou encore la durée de l’orthostatisme qui a précédé l’examen, son diamètre sera compris entre 3 et 5 millimètres.

En revanche, des variations anatomiques de tout type sont fréquentes. Rappelons que l’artère honteuse externe occupe parfois l’angle saphéno-fémoral ou, plus rarement, passe en avant de la crosse saphène interne.

Enfin, lorsqu’un reflux est détecté par l’examen Doppler sur le tronc saphène interne, cinq origines pourront lui être attribuées au niveau inguinal. Le plus souvent, il s’agira d’une lésion de la valvule ostiale saphène à la jonction saphéno-fémorale. Plus rarement, cette valvule étant parfaitement continente, le reflux provient d’une collatérale de la crosse saphène interne. Ailleurs, le reflux aura pour origine une veine perforante haute, une veine saphène accessoire, voire un réseau périnéal.

Un facteur déterminant et pourtant peu connu de la genèse des récidives consiste en l’éventualité d’un dédoublement du tronc saphène en deux plans superposés (Figure 61 C). A l’échographie, le tronc saphène interne dilaté que l’on suit depuis l’aine, semble quitter son « ceillet » aponévrotique à mi-cuisse (Figure 61 D). En fait, il s’agit d’un dédoublement susaponévrotique dans lequel passera le guide lors d’un éveinage. On peut craindre que le vrai tronc saphène interne passe inaperçu à l’échographie si son diamètre est inférieur à 2 millimètres. La méconnaissance de ce tronc saphène interne qui n’a pas quitté son « oeillet » aponévrotique, représente un facteur fréquent de récidive postéveinage et ceci, d’autant qu’il peut recevoir une veine perforante de Dodd.

Dans d’autres cas, le tronc saphène interne se dédouble dans un même plan (Figure 61 E). La veine perforante de Dodd se dédouble alors en lambda (Figure 61 F).

Variations anatomiques, étroitesse des rapports avec les éléments artérionerveux rendent compte de la difficulté du traitement chirurgical des veines perforantes de la région crurale.

Veines perforantes du canal de Hunter. Variations anatomiques et correspondances échographiques.

Pour en savoir plus

Davy A. Les varices. Entretiens phlébologiques. Expansion Scientifique Française, Paris, 1974.

Lawday-Mussot S. La veine perforante du canal de Hunter : son incidence dans la pathologie variqueuse et son traitement. Phlébologie 1991; 44: 603-13.

Muller J.M. Anatomie chirurgicale de la veine perforante du canal de Hunter. Phlébologie 1987; 40: 575-82.

Rettori R. Le rôle des perforantes de la face interne de la cuisse dans la récidive variqueuse. Phlébologie 1982; 35: 475-83.